Leistungen der Pflegeversicherung und Pflegegrad

Die Pflegeversicherung sichert das Risiko ab, pflegebedürftig zu werden. Mit der Anerkennung eines Pflegegrades sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen zugunsten des Pflegebedürftigen verbunden. Art und Umfang der Leistungen orientieren sich gemäß § 4 Abs. 1 SGB XI an der Schwere der Pflegebedürftigkeit. Die Schwere der Pflegebedürftigkeit reicht von dem Pflegegrad 1 bis zu dem Pflegegrad 5. Im Unterschied zu den noch vor dem 01.01.2017 geltenden Pflegestufen 1 bis 3 ist nunmehr nicht mehr alleine der Zeitaufwand für die Pflege der maßgebliche Faktor für die Einstufung, sondern auch grundlegende Fragen wie psychosoziale Unterstützung, die Differenzierung zwischen nächtlichem Hilfebedarf und Hilfebedarf am Tag etc.

Festsetzung des richtigen Pflegegrades

Für Betroffene und deren Angehörige ist es natürlich von entscheidender Bedeutung, dass der richtige Pflegegrad festgesetzt wird, da andernfalls zu geringe Leistungen gewährt werden, die meist durch Angehörige in Eigenleistung, entweder in Form von eigenen Dienst- oder Geldleistungen, ausgleichen werden müssen. Zuweilen kommt es auch vor, dass ein bereits anerkannter Pflegegrad wegen nachträglich eingetretener Tatsachen für die Zukunft wieder aberkannt wird. Die zuständige Pflegeversicherung beruft sich dabei meist auf ein Pflegegutachten, das den Umfang für die erforderlichen Pflegeleistungen anders darstellt als es vom Pflegebedürftigen und dessen Angehörigen empfunden wird. Betroffene, deren Antrag auf Erteilung einer bestimmten Stufe abgelehnt wurde oder deren schon anerkannter Pflegegrad nachträglich wieder aberkannt wurde, müssen sich gegen einen entsprechenden Bescheid zur Wehr setzen. Gegen einen belastenden Bescheid muss grundsätzlich binnen der einmonatigen Frist Widerspruch eingelegt werden. Ist bereits ein zurückweisender Widerspruchsbescheid ergangen, muss hingegen binnen der ebenfalls einmonatigen Frist Klage zum Sozialgericht erhoben werden.

Das sozialgerichtliche Verfahren

Spätestens im Rahmen des sozialgerichtlichen Verfahrens muss dann darauf gedrängt werden, dass das Gericht ein gerichtliches Pflegegutachten einholt. Da die gerichtlichen Sachverständigen unabhängig von den Pflegekassen agieren, kann der Kläger hier eine neutrale und zutreffende gutachterliche Einschätzung zu seinem Pflegegrad erwarten.

Die PSS Rechtsanwälte, Herr Rechtsanwalt Dr. A Perabo-Schmidt und Herr Rechtsanwalt T. Schem, aus Wiesbaden unterstützen Pflegebedürftige in Verfahren gegen die Pflegeversicherung.