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Wohngebäudeversicherungen versuchen häufig ihren Kunden sogenannate Obliegenheiten zum Schutz der versicherten Sache aufzuerlegen, z.B. zur Vermeidung von Überschwemmungs- bzw. Rückstauschäden. Das OLG Frankfurt am Main (Az.: 7 U 71/21) hat am 13.05.2022 entschieden, dasss die dem Versicherungsnehmer mittels Versicherungsbedingungen auferlegte Obliegenheit Rückstausicherungen „funktionsbereit“ zu halten, mangels Bestimmtheit nach § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB unwirksam ist. Die Versicherung durfte daher keine Leistungskürzung um 50 % wegen grober Fahrlässigkeit des Versicherungsnehmers vornehmen.

1. Der Fall

Im Fall hatte ein Versicherungsnehmer gegen seine Wohngebäudeversicherung auf Zahlung von rund EUR 12.000 geklagt, weil die Versicherung den Wasserschaden wegen Rückstaus zuvor nur im Umfang von 50 % übernahm. Vorausgegangen war eine aufgetretene Feuchtigkeit im Keller des klägerischen Hauses durch aufsteigendes Wasser, das aus den Abflüssen heraustrat. Die Ursache der Feuchtigkeit war der Ausfall der Rückstausicherung bzw. der Hebepumpe, die in einem Drainageschacht angebracht war. Hierdurch sollte das Wasser nach außen in den Straßenkanal gepumpt werden. Der Kläger meldete der Versicherung umgehend den Schaden und machte die zur Schadensbeseitigung erforderlichen Kosten von rund EUR 24.000 geltend. Im Rahmen der Leitungsprüfung nahm die Versicherung sodann eine Leistungskürzung wegen grober Fahrlässigkeit von 50 % vor. Die Versicherung berief sich dabei auf ihr Leitungskürzungsrecht gemäß Ziffer 10 a) GB 3307 (Besondere Obliegenheiten), wonach der Versicherungsnehmer zur Vermeidung von Überschwemmungs- bzw. Rückstauschäden bei rückstaugefährdeten Räumen Rückstausicherungen anzubringen und funktionsbereit zu halten hat.

2. Die Entscheidung

Der 7. Zivilsenat des OLG Frankfurt am Main hat geurteilt, dass dem Kläger gegenüber seiner Versicherung ein Anspruch auf Zahlung einer weiteren Entschädigung für den Wasserschaden in Höhe von rund EUR 12.000 zusteht. Zur Begründung führte das Gericht an, dass in der entsprechenden Wohngebäudeversicherung Elementarschäden durch Rückstau versichert seien (GB 3308 Ziffer 1 a, 2b). Außerdem sei eine Leistungskürzung wegen grob fahrlässiger Obliegenheitsverletzung nicht berechtigt, da eine Wartungsobliegenheit nicht wirksam vereinbart wurde. Der Versicherungsnehmer sei nach Ziffer 10 a GB 3307 zwar zur Vermeidung von Überschwemmungs- bzw. Rückstauschäden zur Anbringung von Rückstausicherungen verpflichtet und müsse diese auch funktionsbereit halten. Dieser Obliegenheit zum Einbau einer Rückstausicherung war der Versicherungsnehmer auch nachgekommen. Allerdings sei die Obliegenheit, die Rückstausicherung „funktionsbereit“ zu halten, mangels Bestimmtheit wegen eines Verstoßes gegen das gesetzliche Leitbild im Sinne des § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB unwirksam. Eine „klare Handlungspflicht“ sei für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer hier nicht ersichtlich. Es bleibe unklar, ob von ihm eine Wartungs- und nicht nur eine bloßen Reparaturverpflichtung abverlangt wird.  Weder eine Wartungs- noch eine Instandsetzungsobliegenheit würden in der Klausel explizit benannt. Das Gericht forderte zumindest eine klare Vorgabe von Wartungsintervallen zur hinreichenden Konkretisierung der sanktionsbewehrten Wartungsobliegenheit. Daher scheide im konkreten Fall eine Obliegenheitsverletzung mangels wirksam vereinbarter Wartungsobliegenheit aus. Im Ergebnis wurde dem Versicherungsnehmer der weitere Ersatzanspruch von rund EUR 12.000 zugesprochen.

3. Kanzlei PSS Rechtsanwälte

Rechtanwalt Dr. Perabo-Schmidt von der Kanzlei PSS Rechtsanwälte aus Wiesbaden begrüßt dieses Urteil. Wegen der schwerwiegenden Folgen von Obliegenheitsverletzung muss nämlich das auferlegte Tun oder Unterlassen (hier: Aufrechterhaltung der Funktionsbereitschaft) ausdrücklich und zweifelsfrei werden. Nur so kann der Versicherungsnehmer erkennen, wie er seinen Versicherungsschutz aufrechterhalten kann.

Die Kanzlei PSS Rechtsanwälte aus Wiesbaden vertritt bundesweit versicherungsrechtliche Fälle. Wir freuen uns auf Ihren Kontakt.

In seinen im Jahre 2020 ergangen Entscheidungen hat das Landgericht München I Versicherer zur Auszahlung erheblicher Summen aus Betriebsschließungsversicherungen verurteilt, die diese den Gastwirten, die aufgrund von Corona-Verordnungen ihre Gaststätten im Frühjahr hatten schließen müssen, verweigert hatten.

Derzeit beschäftigen die Gerichte zahlreiche Klagen von Hoteliers und Gastronomen gegen Versicherungsunternehmen, die die für eine Betriebsschließung vereinbarten Versicherungssummen nicht auszahlen wollen.

Die Begründungen der Versicherer dafür umfassen z.B. die Neuartigkeit von Covid19, da die Krankheit in den Verträgen nicht aufgeführt sei, oder dass die Schließung aufgrund von Allgemeinverfügungen der Länder statt konkreter Anordnungen auf Grundlage des Infektionsschutzgesetzes des Bundes (IfSG) nicht abgedeckt sei.

Zudem hatte die Bayerische Landesregierung im April mit mehreren Versicherungsunternehmen eine Lösung ausgehandelt, die Versicherungsfälle auf Kulanzbasis abzuwickeln: Ohne Anerkennung einer Rechtspflicht erklärten sich die beteiligten Versicherer bereit, 15 % der Versicherungssummen jeweils als Entschädigung auszuzahlen. Die Auszahlung dieses sehr geringen Prozentsatzes wurde mit der umfassenden Kompensation der Ausfälle durch den Staat begründet. 70 % des Schadens von Restaurants, Gaststätten und Hotels durch die landesweiten Betriebsschließungen seien durch Soforthilfen, ersparte Materialkosten und Kurzarbeit bereits abgewendet worden. Die verbleibenden 30 % sollne beide zur Hälfte freiwillig tragen.

Die Entscheidungen des Landgerichts München I machen jedoch deutlich, dass Versicherer sehr wohl verpflichtet sein können, die in den Betriebsschließungsversicherungsverträgen vereinbarten Summen voll auszuzahlen. Dem Betreiber der Gaststätte Sankt Emmeramsmühle wurden gut 427.000 Euro zugesprochen (Urteil vom 22.10.2020 (Az. 12 O 5868/20)), dem Wirt des Augustiner-Kellers sogar rund eine Million Euro (Urteil vom 01.10.2020 (Az. 12 O 5895/20)).

Das Gericht rügte in beiden Fällen jeweils, dass die entsprechenden Klauseln in den Verträgen intransparent seien und, da es sich um Allgemeine Versicherungsbedingungen handle, daher zu Lasten der Versicherer unwirksam.

Da sich solche Verträge von Versicherung zu Versicherung und je nach Gewerbe stark unterscheiden, ist aber eine individuelle Prüfung der Bedingungen stets nötig und eine Verallgemeinerung nicht möglich.

Im Fall des Augustiner-Kellers führte das Landgericht weiter aus, das Coronavirus müsse im konkreten Betrieb nicht aufgetreten sein, um eine Betriebsschließung wegen Gesundheitsgefährdung auf Grundlage des Infektionsschutzgesetzes zu begründen, denn auch die Allgemeinverfügungen beruhten ausdrücklich auf dem Infektionsschutzgesetzes des Bundes. Genauso sorge eine Kompensation durch staatliche Soforthilfen nicht für eine Reduktion des Anspruchs aus dem Betriebsschließungsversicherungsvertrag.

Es empfiehlt sich also in jedem Fall vor der Annahme eines Vergleichsangebots durch Versicherer die fachliche Beratung durch einen Anwalt!

Das Wesen der privaten Unfallversicherung

Eine private Unfallversicherung sichert gegen das Risiko einer unfallbedingten dauerhaften Beeinträchtigung der körperlichen und / oder geistigen Leistungsfähigkeit durch sogenannte Invaliditätsleistungen ab.

Ein Unfall wird dabei grundsätzlich als ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis verstanden, das unfreiwillig zu einem Gesundheitsschaden führt. Liegt ein solches Ereignis vor, bemisst sich die Höhe der Invaliditätsleistung nach dem Grad der Invalidität und der vereinbarten Versicherungssumme. Geleistet wird je nach Vereinbarung eine Unfallrente und / oder eine Einmalzahlung. Für den Verlust oder die Funktionsfähigkeit bestimmter Körperteile gelten dabei feste Invaliditätsgrade, die in den Versicherungsbedingungen geregelt sind.

Das Problem der Vorschäden

Nicht selten kommt es vor, dass die Versicherung im Falle einer unfallbedingten Gesundheitsschädigung versucht, sogenannte Vorschäden anspruchsmindernd anzurechnen. So kann es beispielsweise sein, dass der Versicherte bereits vor dem Unfallereignis erhebliche Vorschäden an dem verunglückten Schultergelenk hatte und der Unfall insoweit nicht die einzige Ursache für die Funktionslosigkeit des Armes im Schultergelenk war.  Häufig werden hier von der Versicherung degenerative Veränderungen wie Arthrose oder ähnliches im Nachhinein entdeckt und als Anspruchsminderungsgrund angeführt.

Nicht jeder Vorschaden berechtigt zum Abzug

Nach der Rechtsprechung dürfen allerdings degenerative Veränderungen, die vor dem Unfallereignis vorgelegen haben, nicht anspruchsmindernd berücksichtigt werden, wenn sie der ärztlichen Behandlung nicht bedurften und keine Beschwerden oder Beeinträchtigungen auslösten (so OLG Stuttgart, Urteil vom 07.08.2014, 7 U 35/14 im Anschluss an BGH, Beschluss v. 8.7.2009, IV ZR 216/07).

Lag also ein medizinisch gesicherter Vorschaden vor (bspw. eine Arthrose), hatte aber der Versicherte keine Einschränkungen in seinem Alltag dadurch zu erleiden, so darf die Unfallversicherung diesen Vorschaden auch nicht als Grund für eine Anspruchskürzung heranziehen.

Tipp vom Anwalt

Rechtsanwalt Dr. Perabo-Schmidt von der Kanzlei PSS Rechtsanwälte aus Wiesbaden rät daher allen Versicherungsnehmern dazu, sich genau mit einem behaupteten Vorschaden auseinanderzusetzen und im Einzelfall zu prüfen, ob dieser Vorschaden tatsächlich zu einer Einschränkung der Leistungsfähigkeit geführt hatte. Die Kanzlei PSS Rechtsanwälte vertritt Versicherungsnehmer zu allen Fragen des privaten Unfallversicherungsrecht. Wir freuen uns auf Ihren Kontakt.

Private Krankenversicherungen (PKV) haben in der Regel ein umfangreiches Leistungsspektrum im Vergleich zu den gesetzlichen Krankenversicherungen. Die Kehrseite der Medaille sind die in der jüngeren Vergangenheit mehrfach erfolgten Beitragserhöhungen in der PKV. Nahezu alle großen Versicherer (AXA Krankenversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG etc.) haben in den vergangenen Jahren ihre Beiträge mehrfach erhöht.

Dies wirft die Frage nach der Wirksamkeit einer solchen Beitragserhöhung auf.

Das Problem „dauerhafter Veränderung der maßgeblichen Rechnungsgrundlage“

Nach dem Gesetz (§ 203 Abs. 2 VVG) ist die Versicherung nur bei dauerhafter Veränderung der für die Beitragsberechnung maßgeblichen Rechnungsgrundlage berechtigt, die Prämie entsprechend zu erhöhen. Erforderlich ist nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (Urteil vom 16.06.2004, Az.: IV ZR 117/02) insbesondere, dass die Prämiensteigerung nur auf Gründe zurückzuführen ist, die nicht im Einflussbereich des Krankenversicherers liegen. Als Beispiel werden Kostensteigungen im Gesundheitswesen oder die steigende Lebenserwartung genannt. Nicht anerkannt sind demgegenüber schuldhafte Fehlbeurteilungen von Risiken in der Vergangenheit durch den Krankenversicherer. Letztere liegen im Einfluss- und Risikobereich des Versicherers und berechtigen nicht zur Prämienerhöhung zulasten der Versicherten.

Fordert ein Versicherungsnehmer die der Beitragserhöhung zugrundeliegenden Rechnungsgrundlagen an, so berufen sich die Versicherer in aller Regel auf ihr Betriebsgeheimnis. Im Ergebnis bleibt für den Versicherten das ungute Gefühlt, einer eventuell willkürlichen Beitragserhöhung ausgesetzt zu sein. Eine Überprüfung erscheint praktisch unmöglich.

Möglichkeiten der Überprüfung einer Prämienerhöhung

Vorgenanntes Dilemma hat auch die Rechtsprechung erkannt. Im bereits zitierten Urteil des Bundesgerichtshofs vom 16.6.2004 – IV ZR 117/02 – hat das Gericht klargestellt, dass der Versicherer spätestens in einem Gerichtsverfahren die Rechnungsgrundlagen der Beitragserhöhung vollumfänglich offenlegen muss. Darüber hinaus muss die Versicherung auch darlegen und beweisen, dass die Beitragserhöhung ordnungsgemäß und nach den Anforderungen des Gesetzgebers erfolgt ist. Diesen Beweis muss der Versicherer in einem gerichtlichen Verfahren durch ein Sachverständigengutachten führen. Hierzu muss das Gericht einen unabhängigen Sachverständigen bestellen, der die Prämienerhöhung auf ihre Wirksamkeit hin überprüft.  Hier kann es durchaus vorkommen, dass der mathematisch versierte Sachverständige Fehler in der Prämienkalkulation entdeckt und die Beitragserhöhung als unwirksam einstuft. Kommt es zu einem solchen Ergebnis, kann die Versicherung diesen Fehler nicht mehr rückwirkend korrigieren und muss die infolge der Beitragserhöhung zu viel entrichteten Prämien erstatten.

Tipp vom Anwalt

Der vorliegende Artikel zeigt, dass Versicherungsnehmer gegenüber einer Beitragserhöhung nicht schutzlos ausgesetzt sind. Auch wenn ein gerichtliches Verfahren als Lösung dieses Problem mit gewissen Prozessrisiken und Kosten verbunden ist, so erscheint dieser Lösungsweg jedenfalls für rechtschutzversicherte Versicherungsnehmer als gangbarer Weg, um die Rechtmäßigkeit der Beitragserhöhung risikolos zu klaren.

Die Kanzlei PSS Rechtsanwälte vertritt Versicherungsnehmer gegen zahlreiche private Krankenversicherungen wegen rechtswidriger Beitragserhöhungen. Wir freuen uns auf Ihren Kontakt!

Viele Erwerbstätige verfügen über eine Berufsunfähigkeitsversicherung („BU-Versicherung“). Mit dieser Versicherung fühlen sie sich für den Fall des Nachlassens ihrer beruflichen Leistungsfähigkeit finanziell abgesichert. Diese Absicherung lassen sich die Versicherer auch mit hohen Prämien vergüten. Umso irritierter sind die Betroffenen, wenn die Versicherung im Versicherungsfall nicht zahlen will.

Welche Gründe nennt der Versicherer für die Ablehnung der Berufsunfähigkeit?

Die Ablehnungsgründe der Versicherer sind vielfältig. Am häufigsten wird angezweifelt, dass der Versicherte für mindestens 6 Monate zu 50 % außerstande sei, in seinem zuletzt ausgeübten Beruf tätig zu sein. Die Versicherungen berufen sich dabei in der Regel auf hausinterne Gutachter, die eine entsprechende Leistungsfähigkeit des Versicherten bescheinigen. Gelegentlich wird auch behauptet, die Berufsunfähigkeit gehe auf eine bei Versicherungsvertragsschuss verschwiegene Vorerkrankung zurück und daher wird von der Versicherung der Vertrag angefochten oder der Rücktritt erklärt. Schließlich verweisen Versicherungen den Versicherten auch gerne auf eine andere berufliche Tätigkeit, die angeblich noch ausgeübt werden könne.

Lehnt die Versicherung eine Berufsunfähigkeit ab, stehen die Betroffenen häufig vor der schwierigen Frage, ob die Ablehnung begründet ist oder die Versicherung einfach nur versucht, sich ihrer Leistungspflicht zu entziehen. Ein Anwalt kann hier helfen, die Ablehnungsgründe anhand des tatsächlichen Sachverhalts und der Rechtslage zu überprüfen.

Was tun bei einer Ablehnung der Berufsunfähigkeit durch die Versicherung?

Herr Rechtsanwalt Dr. Perabo-Schmidt aus Wiesbaden beobachtet immer wieder, dass Versicherer eine Ablehnung auf unsicherer Grundlage erklären und die Ablehnungsgründe häufig nicht ganz so eindeutig vorliegen, wie von der Versicherung zunächst behauptet. Gerade wenn es um die Frage des beruflichen Restleistungsvermögens geht, haben Versicherer einen weiten Ermessensspielraum, den sie gerne zuungunsten ihrer Versicherten ausschöpfen. In solchen Fällen macht es Sinn, sich nochmals an die Versicherung zu wenden und mit sachlichen Argumenten die Ablehnungsgründe zu widerlegen. Die Versicherer sind in der Regel durchaus zugänglich für einen sachlichen Diskurs über das Vorliegen eines Versicherungsfalls. In Zweifelsfällen kann auch eine Einigung (Vergleich) mit der Versicherung angestrebt werden, wonach zur Vermeidung eines Rechtstreits zumindest eine Teilrente gezahlt wird. Zur Unterbreitung eines Angebots bzw. zum Abschluss einer entsprechenden Vereinbarung wird ein Anwalt unter Umständen sogar raten, wenn der Ausgang eines alternativen Gerichtsverfahrens nach seiner Einschätzung ungewiss bzw. nicht sicher erfolgversprechend ist.

Sollte es im Rahmen der außergerichtlichen Korrespondenz weder zu einem Anerkenntnis des Versicherers noch zu einem annahmefähigen Vergleich kommen, bleibt letztlich nur noch der Gang zu Gericht. Dort wird dann abschließend geklärt werden, ob die Berufsunfähigkeitsrente gezahlt werden muss. Wichtig ist, dass im Rahmen eines Gerichtsverfahrens bei einer Beweiserhebung nicht mehr die versicherungseigenen Gutachter bestellt werden, sondern neutrale Gerichtsgutachter. Diese neutralen Gutachten fallen nicht selten ganz anders aus als die hauseigenen der Versicherungsgesellschaften. Dennoch müssen die Chancen und Risiken eines Rechtsstreits mit der Versicherung natürlich im Vorfeld sorgfältig abgewogen werden, wie Herr Rechtsanwalt Dr. Perabo-Schmidt von der Kanzlei PSS Rechtsanwälte berichtet. Die im Versicherungsrecht tätige Kanzlei PSS Rechtsanwälte aus Wiesbaden unterstützt Versicherungsnehmer bei der schwierigen Frage der richtigen Vorgehensweise gegen die Berufsunfähigkeitsversicherung.

Mit der Anerkennung einer Pflegestufe sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen zugunsten des Pflegebedürftigen verbunden. Art und Umfang der Leistungen orientieren sich gemäß § 4 Abs. 1 SGB XI an der Schwere der Pflegebedürftigkeit. Die Schwere der Pflegebedürftigkeit reicht von der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige), über die Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) und bis hin zur Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige).

Für Betroffene und deren Angehörige ist es natürlich von entscheidender Bedeutung, dass die richtige Pflegestufe festgesetzt wird, da andernfalls zu geringe Leistungen gewährt werden, die meist durch Angehörige in Eigenleistung, entweder in Form von eigenen Dienst- oder Geldleistungen, ausgleichen werden müssen. Zuweilen kommt es auch vor, dass eine bereits anerkannte Pflegestufe wegen nachträglich eingetretener Tatsachen für die Zukunft wieder aberkannt wird. Die zuständige Pflegeversicherung beruft sich dabei meist auf ein Pflegegutachten, das den zeitlichen Umfang für die erforderlichen Pflegeleistungen anders darstellt als es vom Pflegebedürftigen und dessen Angehörigen empfunden wird. Betroffene, deren Antrag auf Erteilung einer bestimmten Pflegestufe abgelehnt wurde oder deren schon anerkannte Pflegestufe nachträglich wieder aberkannt wurde, müssen sich gegen einen entsprechenden Bescheid zur Wehr setzen. Gegen einen belastenden Bescheid muss grundsätzlich binnen der einmonatigen Frist Widerspruch eingelegt werden. Ist bereits ein Widerspruchsbescheid ergangen, muss hingegen binnen der ebenfalls einmonatigen Frist Klage zum Sozialgericht erhoben werden.

Spätestens im Rahmen des sozialgerichtlichen Verfahrens muss dann darauf gedrängt werden, dass das Gericht ein gerichtliches Pflegegutachten einholt. Da die gerichtlichen Sachverständigen unabhängig von den Pflegekassen agieren, kann der Kläger hier eine neutrale und zutreffende gutachterliche Einschätzung zu seiner Pflegestufe erwarten. Die PSS Rechtsanwälte aus Wiesbaden unterstützen Pflegebedürftige in Verfahren gegen die Pflegeversicherung.