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Wenn die Berufsunfähigkeitsversicherung nicht zahlt

Viele Erwerbstätige verfügen über eine Berufsunfähigkeitsversicherung („BU-Versicherung“). Mit dieser Versicherung fühlen sie sich für den Fall des Nachlassens ihrer beruflichen Leistungsfähigkeit finanziell abgesichert. Diese Absicherung lassen sich die Versicherer auch mit hohen Prämien vergüten. Umso irritierter sind die Betroffenen, wenn die Versicherung im Versicherungsfall nicht zahlen will.

Welche Gründe nennt der Versicherer für die Ablehnung der Berufsunfähigkeit?

Die Ablehnungsgründe der Versicherer sind vielfältig. Am häufigsten wird angezweifelt, dass der Versicherte für mindestens 6 Monate zu 50 % außerstande sei, in seinem zuletzt ausgeübten Beruf tätig zu sein. Die Versicherungen berufen sich dabei in der Regel auf hausinterne Gutachter, die eine entsprechende Leistungsfähigkeit des Versicherten bescheinigen. Gelegentlich wird auch behauptet, die Berufsunfähigkeit gehe auf eine bei Versicherungsvertragsschuss verschwiegene Vorerkrankung zurück und daher wird von der Versicherung der Vertrag angefochten oder der Rücktritt erklärt. Schließlich verweisen Versicherungen den Versicherten auch gerne auf eine andere berufliche Tätigkeit, die angeblich noch ausgeübt werden könne.

Lehnt die Versicherung eine Berufsunfähigkeit ab, stehen die Betroffenen häufig vor der schwierigen Frage, ob die Ablehnung begründet ist oder die Versicherung einfach nur versucht, sich ihrer Leistungspflicht zu entziehen. Ein Anwalt kann hier helfen, die Ablehnungsgründe anhand des tatsächlichen Sachverhalts und der Rechtslage zu überprüfen.

Was tun bei einer Ablehnung der Berufsunfähigkeit durch die Versicherung?

Herr Rechtsanwalt Dr. Perabo-Schmidt aus Wiesbaden beobachtet immer wieder, dass Versicherer eine Ablehnung auf unsicherer Grundlage erklären und die Ablehnungsgründe häufig nicht ganz so eindeutig vorliegen, wie von der Versicherung zunächst behauptet. Gerade wenn es um die Frage des beruflichen Restleistungsvermögens geht, haben Versicherer einen weiten Ermessensspielraum, den sie gerne zuungunsten ihrer Versicherten ausschöpfen. In solchen Fällen macht es Sinn, sich nochmals an die Versicherung zu wenden und mit sachlichen Argumenten die Ablehnungsgründe zu widerlegen. Die Versicherer sind in der Regel durchaus zugänglich für einen sachlichen Diskurs über das Vorliegen eines Versicherungsfalls. In Zweifelsfällen kann auch eine Einigung (Vergleich) mit der Versicherung angestrebt werden, wonach zur Vermeidung eines Rechtstreits zumindest eine Teilrente gezahlt wird. Zur Unterbreitung eines Angebots bzw. zum Abschluss einer entsprechenden Vereinbarung wird ein Anwalt unter Umständen sogar raten, wenn der Ausgang eines alternativen Gerichtsverfahrens nach seiner Einschätzung ungewiss bzw. nicht sicher erfolgversprechend ist.

Sollte es im Rahmen der außergerichtlichen Korrespondenz weder zu einem Anerkenntnis des Versicherers noch zu einem annahmefähigen Vergleich kommen, bleibt letztlich nur noch der Gang zu Gericht. Dort wird dann abschließend geklärt werden, ob die Berufsunfähigkeitsrente gezahlt werden muss. Wichtig ist, dass im Rahmen eines Gerichtsverfahrens bei einer Beweiserhebung nicht mehr die versicherungseigenen Gutachter bestellt werden, sondern neutrale Gerichtsgutachter. Diese neutralen Gutachten fallen nicht selten ganz anders aus als die hauseigenen der Versicherungsgesellschaften. Dennoch müssen die Chancen und Risiken eines Rechtsstreits mit der Versicherung natürlich im Vorfeld sorgfältig abgewogen werden, wie Herr Rechtsanwalt Dr. Perabo-Schmidt von der Kanzlei PSS Rechtsanwälte berichtet. Die im Versicherungsrecht tätige Kanzlei PSS Rechtsanwälte aus Wiesbaden unterstützt Versicherungsnehmer bei der schwierigen Frage der richtigen Vorgehensweise gegen die Berufsunfähigkeitsversicherung.

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Arbeitsunfall: Arbeitsweg beginnt schon auf der Türschwelle

Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat bereits mit Urteil vom 20.09.2012 – Az.: L 2 U 3/12 – entschieden, dass ein Arbeitsunfall und damit eine Einstandspflicht der gesetzlichen Unfallversicherung auch dann noch anzuerkennen sind, wenn sich der Unfall quasi auf der Türschwelle der eigenen Haustür ereignet. Voraussetzung sei lediglich, dass die Verletzung hinter der Türschwelle eintrete, denn erst dort beginne der Arbeitsweg.
Im Fall blieb der Versicherte mit seinem Fuß in der zufallenden Haustür hängen und stürzte vor der Haustür, wo er sich eine folgenschwere Verletzung seines linken Kniegelenkes zuzog, die eine Minderung der Erwerbsfähigkeit in rentenberechtigender Höhe verursachte.

Die zuständige Berufsgenossenschaft lehnte eine Rente jedoch ab und berief sich darauf, dass nur der Weg zur Arbeit versichert sei und dieser Weg erst nach Überschreiten der Haustürschwelle beginne. Vorliegend sei aber die Ursache des Unfalls noch in den „eigenen vier Wänden“ gesetzt worden, als der Versicherte mit seinem Fuß in der zufallenden Tür hängen blieb. Für solche Unfallfolgen müsse die gesetzliche Unfallversicherung nicht aufkommen, so die Berufsgenossenschaft.

Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat nun klargestellt, dass nur darauf abzustellen ist, wo der Schaden eingetreten ist und nicht darauf, wo die Erstursache des Schadens gesetzt wurde. Vorliegend ist der Schaden am Knie aber zweifelsfrei durch den Aufprall auf dem Boden vor der Haustür und damit der Unfall auf dem Arbeitsweg eingetreten, obgleich die Erstursache noch innerhalb der Haustür zu verorten sei, wo der Versicherte mit seinem Fuß hängen blieb.

Folglich erkannte das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg richtigerweise einen Arbeitsunfall an. Rechtsanwalt Dr. Perabo-Schmidt von der Kanzlei PSS Rechtsanwälte aus Wiesbaden begrüßt das Urteil. „Eigentlich war die Rechtslage hier eindeutig. Es ist längst anerkannt, dass ein Arbeitsunfall immer dann gegeben ist, wenn der Schaden vor der eigenen Türschwelle eintritt. Auf die Erstursache kommt es definitiv nicht an. Insoweit ist es nicht nachzuvollziehen, warum die Berufsgenossenschaft dennoch die Argumentation mit der Erstursache bemühte“, so Dr. Perabo-Schmidt. Die Kanzlei PSS Rechtanwälte aus Wiesbaden vertritt Versicherte in Widerspruchsverfahren und Sozialgerichtsverfahren gegen die Berufsgenossenschaft in Arbeitsunfallstreitigkeiten.

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Erwerbsminderungsrente abgelehnt – Ihre Rechte als Betroffener

Versicherte der Deutschen Rentenversicherung haben unter bestimmtem Voraussetzungen – vor Erreichen der Altersgrenze – einen Anspruch auf Erwerbsminderungsrente. Diese Voraussetzungen sind im sechsten Buch des Sozialgesetzbuches (SGB VI) ganz klar geregelt. Es kommt aber immer wieder vor, dass die Deutsche Rentenversicherung Anträge ihrer Versicherten auf (volle oder teilweise) Erwerbsminderungsrente ablehnt, obgleich die Voraussetzungen eigentlich erfüllt sind. Der vorliegende Beitrag schafft einen kurzen Überblick über die Voraussetzungen der Erwerbsminderungsrente und die Möglichkeiten Betroffener, ihre Ansprüche auf Erwerbsminderungsrente trotz einer ersten ablehnenden Entscheidung gegenüber der Deutschen Rentenversicherung durchzusetzen.

Voraussetzungen der Erwerbsminderungsrente

Die Voraussetzungen der Erwerbsminderungsrente sind zweigeteilt, und zwar in versicherungsrechtliche Voraussetzungen und in medizinische Voraussetzungen. Während erstere oftmals unstreitig sind, bilden letztere meist den Kern der Streitigkeit. Zu den versicherungsrechtlichen Voraussetzungen zählen gemäß § 43 Abs. 1 SGB VI:

  • Der Rentenantragssteller muss mindestens fünf Jahre versichert sein oder alternativ eine sogenannte Wartezeit erfüllen (bspw. Kindererziehung, Bezug von Arbeitslosengeld, Versorgungsausgleich bei Scheidung, Rentensplitting etc.);
  • In vergangenen fünf Jahren vor Eintritt der Erwerbsminderung muss der Rentenantragssteller mindestens drei Jahre Pflichtbeiträge für eine versicherte Beschäftigung oder Tätigkeit geleistet haben.

Um zu klären, ob diese Voraussetzungen bei Ihnen vorliegen, können Sie einfach einen Antrag auf Kontenklärung bei der Deutschen Rentenversicherung stellen. Hierfür stellt die Deutsche Rentenversicherung Formulare auf Ihrer Internetseite zur Verfügung.

Problematischer als die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen sind in der Regel die medizinischen Voraussetzungen, da diese nicht durch einfach nachprüfbare Zahlen determiniert sind. Die medizinischen Voraussetzungen der Rente wegen Erwerbsminderung sind:

Volle Erwerbsminderung

Der Rentenantragssteller ist wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes drei Stunden oder mehr täglich erwerbstätig zu sein (§ 43 Abs. 1 SGB VI).

Teilweise erwerbsgemindert

Der Rentenantragssteller ist wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes sechs Stunden oder mehr täglich erwerbstätig zu sein (§ 43 Abs. 2 SGB VI).

Der ablehnende Bescheid

Die vorgenannten gesetzlichen Definitionen zu den medizinischen Voraussetzungen sind bewusst sehr allgemein zu halten, um eine Vielzahl denkbarer Fälle zu erfassen. Andererseits birgt diese Verallgemeinerung natürlich auch gewisse Risiken: So scheint es oftmals vom Zufall abzuhängen, ob der zuständige Arzt bzw. Sachverständige der Deutschen Rentenversicherung eine Erwerbstätigkeit von mehr als 3 oder mehr als 6 Stunden pro Tag bescheinigt. Sowohl bei psychischen Problemen als auch bei körperlichen Einschränkungen konnte in der Vergangenheit schon vielfach beobachtet werden, dass die Erkrankungen der Betroffenen nicht anerkannt bzw. richtig gewürdigt wurden und dann einfach pauschal und ohne nähere Nachprüfung „anhand der Aktenlage“ ein ablehnender Rentenbescheid erlassen wurde. Die Deutsche Rentenversicherung lässt dann eigentlich erwerbsgeminderte Versicherte – freilich nicht uneigennützig –  noch jahrelang weiterarbeiten, bis sie die Altersgrenze für die Altersrente erreicht haben.

Möglichkeit des Widerspruchs

Betroffene müssen sich mit einer solchen ablehnenden Entscheidung nicht zufriedengeben. Gegen den Bescheid, der einen Rentenantrag ablehnt, kann binnen eines Monats ab Zugang des Bescheids Widerspruch bei der zuständigen Rentenversicherung eingelegt werden. Die Rentenversicherung ist dann verpflichtet, nochmals zu überprüfen, ob die zunächst getroffene Entscheidung richtig war. Vielfach bedient sich die Rentenversicherung im Rahmen der Überprüfung aber wieder ihrer eigenen Ärzte und Sachverständigen, die vielfach von ihrer zunächst geäußerten Meinung nicht mehr abrücken. Daher empfiehlt sich schon in diesem Stadium, einen anwaltlichen Rat in Anspruch zu nehmen. Der Rechtsanwalt wird für Sie den Widerspruch fristgerecht einlegen und zugleich Akteneinsicht bei der Rentenversicherung beantragen. Anhand der Verwaltungsakte kann dezidiert nachvollzogen werden, wie und warum es zu der ablehnenden Entscheidung kam und welche fehlerhaften Wertungen hier unter Umständen angestellt wurden. Der Rechtsanwalt wird dann den Widerspruch für Sie begründen. Die Anwaltskosten für eine Vertretung im Widerspruchsverfahren liegen bei rund EUR 400,00, die im Falle eines erfolgreichen Widerspruchsverfahrens von der Rentenversicherung erstattet werden müssen. Mittellose haben bei der PSS-Rechtsanwaltskanzlei (und bei jeder anderen Kanzlei) die Möglichkeit, mit einem Beratungshilfeschein eine kostenfreie Vertretung in Anspruch zu nehmen.

Die Klage zu dem Sozialgericht

Ist bereits ein ablehnender Widerspruchsbescheid, muss geprüft werden, ob im Einzelfall eine Klage zu dem Sozialgericht binnen der einmonatigen Klagefrist sinnvoll ist. Vielfach beruht der ablehnende Widerspruchsbescheid auf den gleichen Argumenten wie der erste ablehnende Bescheid und enthält größtenteils Wiederholungen. Dies liegt daran, dass – wie bereits erwähnt – die Rentenversicherung auch im Rahmen des Widerspruchsverfahrens ihre eigenen Ärzte und Gutachter bemüht. Im Rahmen eines Verfahrens am Sozialgericht wird demgegenüber ein unabhängiger gerichtlicher Sachverständiger bestellt, der den gesamten Vorgang nochmals unvoreingenommen prüft. In der Regel wird der kommt es hier auch nochmals zu einer umfangreichen Untersuchung des Versicherten. Nicht selten kommt es hier zu gegenläufigen Ergebnissen und dem Versicherten wird die beantragte Rente zugesprochen (sogar rückwirkend zum Datum der Rentenantragsstellung). Die Anwaltskosten für eine Klage belaufen sich auf rund EUR 700,00 und müssen von einer Rechtsschutzversicherung mit Sozialrechtschutz getragen werden. Für Mittellose besteht die Möglichkeit, einen Antrag auf Prozesskostenhilfe zu stellen.

Die PSS-Rechtsanwaltskanzlei berät Sie gerne zu allen Fragen des Sozialrechts.

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